病历，也叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。因此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨。
案情介绍：
近日，宝鸡市卫生监督所对某医疗机构进行监督检查时,发现该单位部分病历中，患者接受了临床输血治疗，但医师未在病历中完整填写输血适应症评估、输血过程和输血后疗效评价情况。其行为违反了《医疗机构临床用血管理办法》和《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，依法对该医疗机构作出罚款人民币10000元的行政处罚。
法律法规：
《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条规定：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项规定，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。
知识扩展：
医疗安全无小事，客观真实、准确及时、完整规范填写医疗文书，是保障医疗质量安全的基本要求，是追查责任的痕迹证据。医疗机构落实依法执业主体责任，加强医疗质量核心制度执行情况内部检查，是有效预防和减少医疗纠纷的得力抓手。《医疗纠纷预防和处理条例》实施以来，全市已有多家医疗机构因未按要求填写病历资料受到行政处罚，但暴露出的此类问题需要引起医院管理者和医务人员的高度重视。
卫监提醒：
看病就医一定要选择取得《医疗机构执业许可证》的合法医疗机构。就医过程中注意收集保留处方、病历、票据，这些都是维权的重要依据。
