医务人员书写病历时，要对患者诊疗过程按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，确保医疗活动记录客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历管理是医疗质量管理的重要内容，是规范医疗服务行为、保障医疗安全的具体体现，也是处理医疗纠纷的重要依据。
【案情介绍】
近年来，宝鸡市卫生监督所在日常监督检查和处理群众举报投诉过程中，发现个别医疗机构部分病历不按规范书写，存在医务人员签名不及时、患者信息登记错误、治疗内容前后填写不一致等问题，其行为违反了《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》和《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，卫生监督执法人员对存在问题的医疗机构，根据违法情节轻重依法作出了1万元以上5万元以下罚款的行政处罚。
【法律法规】
《病历书写基本规范》第二条规定，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第八条规定，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
《医疗质量管理办法》第二十三条规定，医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项规定，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。
【卫监提醒】
病历书写是患者在就医过程中治疗活动的真实记录，医务人员应按照规定真实书写，这是医疗质量安全保障的基本要求，需要引起医疗机构和医务人员的高度重视，避免引起不必要的医疗纠纷。我市卫生监督机构也将病历规范书写作为医疗机构卫生监督的重要内容，持续开展监督检查，规范医疗机构病历书写，打击违规违法行为，督促医疗机构完善管理制度，不断提升医疗管理质量。
