陕西省公共场所集中空调通风系统清洗消毒服务机构技术能力考核评价书延续申请表

评价书编号

有效期限

法定代表人

联系电话

联系人

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所附资料：

□延续申请表

□评价书原件

□主要设备清单（附实物照片）

□个人安全、卫生防护设备清单（附实物照片）

□清洗消毒技术人员名单及培训合格证明

□实验室检测人员及设备清单（或委托检测协议）

□近一年清洗消毒合同及检测报告复印件

□工商营业执照复印件

资料审查：

经办人：                                           年   月   日

审核意见：

（盖章）

 批准人：                                                     年   月   日

编    号：陕卫空  字〔     〕第      号

有效期限：         年    月    日至         年    月    日